Freiwillige Meldung von Fehlern, die während der Pflege für die Neugeborenen sehr krank ist effektiver als obligatorische Berichterstattung, sagt Forschung veröffentlicht vor Druck in der Fetal & neonatale Ausgabe des Archives of Disease in Childhood.
Aber es ist unklar, welche Auswirkungen Fehler Berichte über die Verbesserung der Sicherheit von diesem sehr gefährdete Gruppe der Patienten, sagen die Autoren.
Die Ergebnisse basieren auf einer umfangreichen Schleppnetz der Forschung Datenbanken, Anzeigen veröffentlichten Studien von Zwischenfällen im Neugeborenen-Intensivstation.
Wenn alle Informationen wurden analysiert im Detail aus den 10 einschlägige Studien, sie zeigten, dass Fehler bei der Verschreibung oder die Verwaltung Drogen waren die häufigste Form der gemeldeten Fehler.
Nicht den im Verfahren, unzureichende Aufmerksamkeit für die Aufgabe, schlechte Aufzeichnungen und / oder Mitteilung wurden alle Schuld.
Die meisten der Studien darauf hin, dass die freiwillige Berichterstattung steigerte die Zahl der Vorfälle Gespeichert Vergleich mit obligatorischen, Strafexpedition Systeme.
Der Anteil der Medikamente Fehlerberichte war rund 13-mal höher in freiwilligen Systemen. Potenziell schädlichen Störungen featured in fast jeder Studie.
Änderungen wurden vorgenommen, um Prozesse im Anschluss an die Berichte, aber die garantierte Anonymität der freiwilligen Systeme verhindert werden weitere detaillierte Analysen der Ursachen für die Fehler.
Und komplexen Fehler, wie Fehler zu Prioritäten klinischen Aufgaben angemessen oder eine Prüfung, die gleichermaßen Einfluss auf den Ausgang der Pflege, sind oft nicht gemeldet, weil sie schwer zu messen, sagen die Autoren.
"Bewertung der Auswirkungen von präventiven Strategien für die Sicherheit der Patienten bleibt eine Herausforderung", sie kommentieren. "Obwohl die freiwillige Berichterstattung Systeme erhöhen die Zahl der Berichte, unter Berichterstattung ist nach wie vor die Tendenz," sagen sie.
Und es ist immer noch unklar, ob der Sicherheit der Patienten verbessert wird auf der Grundlage der verfügbaren Beweise, die sie schließen.
British Medical Journal
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